■ 국민연금법 시행규칙 [별지 제3호서식]

국민연금

건강보험

[√]당연적용사업장 해당신고서

[√]사업장(기관) 적용신고서

고용보험

산재보험

([√]보험관계성립신고서 [ ]보험가입신청서)

([√]보험관계성립신고서 [ ]보험가입신청서)

※ 유의사항 및 작성방법은 제1쪽 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인(신청인)이 적지 않습니다.

(제1쪽 앞면)

접수번호

접수일

처리기간   국민연금ㆍ건강보험 3일, 고용ㆍ산재보험 5일

공통

사업장

사업장관리번호

명칭:

사업장 형태

[ ]법인 [ ]개인

소재지

우편번호:

우편물 수령지

우편번호:

전자우편주소

전화번호:                         (휴대전화) `

팩스번호:

업태

종목

(주생산품)

업종코드

사업자등록번호:

법인등록번호:

주거래 은행

(은행명)

(예금주명)

(계좌번호)

사용자

(대표자)

성명:

주민(외국인)등록번호:

전화번호:

주소 :

보험료

자동이체신청

은행명

계좌번호

예금주명

예금주 주민등록번호(사업자 등록번호)

전자고지

신청

고지

방법

[ ]전자우편                [ ]휴대전화

[ ]전자문서교환시스템      [ ]인터넷 홈페이지(사회보험통합징수포털)

4대 사회보험

합산고지

[ ] 신청

[ ] 미신청

수신처

(전자우편주소, 휴대전화번호 또는 인터넷 홈페이지에 가입한 아이디)

수신자 성명

수신자 주민등록번호

국민연금/건강보험

건설현장사업장

[  ]해당  [ √]비해당

건설현장 사업기간

연금(고용)보험료

지원 신청

「국민연금법」 제100조의3 또는 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제21조에 따라 아래와 같이 연금(고용)보험료 지원을 신청합니다[근로자 수가 10명 미만인 사업(장)만 해당합니다].

국민연금 [√]  고용보험 [√]

국민연금

근로자 수:

가입대상자 수

적용 연월일

분리적용사업장

[ ]해당  [√]비해당

본점사업장관리번호

건강보험

적용대상자 수:

본점사업장관리번호

적용 연월일

사업장 특성부호

회계종목(공무원 및 교직원기관만 작성)

1

2

3

고용보험

상시근로자 수

피보험자 수

성립일

보험사무대행기관

(명칭) 노무법인 다현

(번호) 02-6953-1234

주된

사업장

명 칭

사업자등록번호

우선지원 대상기업

[ ]해당  [ ]비해당

관리번호

산재보험

상시근로자 수

성립일

사업종류코드

사업의 형태

[√] 계속  [ ] 기간이 정하여져 있는 사업(사업기간:             -             )

성립신고(가입신청)일 현재  산업재해발생여부

[ ]있음   [ ]없음

주된 사업장 여부

[√]해당  [ ]비해당

주된 사업장 관리번호

원사업주 사업장관리번호 또는 사업개시번호

(사내하도급 수급사업주인 경우만 기재)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신고인(신청인)이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신고인(신청인)

(서명 또는 인)

위와 같이 신고(신청)합니다.

년       월      일

신고인ㆍ신청인(사용자ㆍ대표자)

(서명 또는 인)

[  ]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당)

노무법인 다현 (서명 또는 인)

국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

노란 음영 칸만 작성하세요!

본 신고서 작성일자를 기재

ex. 2023. 01. 01.

본 신고서 작성일자를 기재

ex. 2023. 01. 01.